出院照護不中斷！奇美醫院串聯居家、住院到返家照護網

彪網媒/台南新聞中心

主講者老年醫學科主治醫師劉秉奕及其講題
80歲的陳伯伯（化名）因罹患多重慢性病，過去長期於奇美醫院神經內科、心臟血管內科、泌尿外科及腎臟科等多科就診，近兩年更因心臟衰竭頻繁急性發作而多次住院。隨著身體持續衰弱、活動日益困難，日常生活也愈來愈需要家人協助。經轉介老年醫學科居家醫療團隊介入後，劉秉奕醫師至家中進行周全性老年評估與藥物整合優化，並根據其衰弱狀況動態調整用藥。

奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，出院不是照護終點！奇美醫院串接「居家－住院－返家」照護網！奇美醫院居家醫療「照護不中斷」，陪伴多重慢性病長者安心在地就養
在一次例行居家訪視中，劉醫師及時察覺陳伯伯心臟衰竭有惡化情形，出現血氧濃度不穩及雙下肢嚴重水腫等症狀，當機立斷安排入院治療。住院期間，老年醫學科隨即召開跨團隊照護，針對心臟衰竭合併肋膜積水與慢性腎衰竭進行治療，同時再次進行周全性老年評估、設計個人化復能計畫與藥物整合。經過跨團隊的細心照護，陳伯伯症狀改善並順利出院，隨後由劉醫師持續安排居家訪視，達成無縫接軌的連續性照護，讓長者與家屬能安心在家就養。

面臨高齡長者多重慢性病、衰弱與行動不便等難以出門就醫時，奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科推動以病人為中心的跨團隊合作與連續性照護，讓醫療從醫院延伸至社區與家庭。奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，居家醫療適用居住於家中、有明確醫療需求，且因失能或疾病導致外出就醫不便的長者，透過醫護團隊居家訪視，從疾病、用藥到生活環境全面評估，協助長者在熟悉的家中獲得持續照護。

奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕指出，高齡照護常面臨多重慢性病、衰弱與行動不便，以及照護銜接落差三大難題，可以透過居家醫療與跨團隊整合照護，提供長者連續且完整的醫療支持
奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕指出，居家醫療除了追蹤慢性疾病，也能檢視長者多重用藥，動態調整藥物劑量，降低藥物副作用與重複用藥風險；更能在訪視過程中，深入評估居家環境與老年症候群的關聯並給予具體建議，進一步預防跌倒等失能風險。若個案出現急性病況時，亦能第一時間反映給醫護團隊以獲得專業建議與即時介入，減緩突發病情對長者的衝擊，避免不必要的緊急送醫。

對於心臟衰竭合併高齡衰弱等複雜個案，醫療已無法單純以「器官治療」為導向。奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕說明，老年醫學更重視長者的衰弱程度、個人期待、功能恢復與生活品質。透過「周全性老年評估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）」，團隊從醫療疾病現況、身體活動功能、心智認知與情緒、營養與衰弱狀態、藥物使用，以及社會與居家環境等多元面向進行全方位評估。不僅能找出隱性或尚未被察覺的老年症候群，更能深究個案對晚年生活的期待與價值追求，為每位長者量身打造精準且個人化的完整照護計畫。

當居家個案因病情變化需要入院時，老年醫學科團隊能迅速啟動住院跨團隊照護，由醫師、護理師、藥師、營養師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、社工師及靈性關懷師等跨領域專業，進行周全性老年評估並制定個人化照護計畫，同時導入衰弱復能方案以協助恢復個案活動功能。病情穩定出院後，照護並不會因此中斷，而是由原團隊持續進行居家訪視與追蹤，將住院期間的照護計畫無縫銜接回社區與家庭。

高齡社會需要的醫療，不只是治療疾病，更要回應長者「想怎麼生活」。奇美醫療財團法人奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，透過「居家—住院—再返家」的連續性照護模式，不僅能提升個案的生活品質與自主能力，更能陪伴長者在熟悉的家庭環境中重塑有尊嚴、有意義的晚年生活，同時有效減少高齡長者不必要的重複住院。未來，奇美醫院也將持續秉持「健康臺灣深耕計畫」精神，深化高齡照護服務網絡，落實健康老化、在地安老與醫療照護整合，打造更具韌性與永續性的高齡友善照護體系，成為高齡社會中最堅實的醫療後盾。